Τα προσωπικά στοιχεία που θα συμπληρώσετε στην παρακάτω φόρμα θα χρησιμοποιηθούν μόνο για επιστημονικούς σκοπούς από τη Διαιτολόγο και δε θα κοινοποιηθούν ποτέ σε τρίτο πρόσωπο, ούτε θα χρησιμοποιηθούν για οποιονδήποτε άλλο σκοπό. Παρακαλούμε συμπληρώστε όλα τα πεδία.

Ονοματεπώνυμο:
Διεύθυνση:
Πόλη:
Τηλέφωνο:
Κινητό τηλέφωνο:
e-mail:
Fax:
Οικογενειακή κατάσταση:	Άγαμος/η    Έγγαμος/η
Ύψος (εκατοστά):
Βάρος (κιλά):
Ηλικία (έτη):
Πού πιστεύετε ότι οφείλεται η αύξηση βάρους;
Έχετε ασχοληθεί στο παρελθόν με το αδυνάτισμα;	Ναι    Όχι
Έχετε κάνει στο παρελθόν αυστηρές δίαιτες; Αν ναι αναφέρετε είδος, διάρκεια και αποτέλεσμα:
Ποια μέλη της οικογένειας είναι υπέρβαρα;	Πατέρας    Μητέρα    Αδέρφια  Σύζυγος    Παιδιά      Κανένας
Έχετε τροφικές αλλεργίες; Αν ναι, σε ποιες τροφές;
Πόσα γεύματα τρώτε και ποιες ώρες;
Τρώτε γεύματα έξω από το σπίτι; Αν ναι, περιγράψτε:
Τρώτε ενδιάμεσα γεύματα; Αν ναι, τί είδους;
Ποιος μαγειρεύει και με ποιον τρόπο;
Νηστεύετε;	Ναι    Όχι
Γυμνάζεστε; Αν ναι, περιγράψτε το είδος της άσκησης:
Εργάζεστε;	Ναι    Όχι

Υπολογίστε με μια μεζούρα και γράψτε τις παρακάτω μετρήσεις σώματος:

Περιφέρεια μέσης στο σημείο του αφαλού (σε εκατοστά):
Μέτρηση καρπού στο σημείο που λυγίζει (σε εκατοστά):

Στον παρακάτω πίνακα σημειώστε τα είδη τροφής που προτιμάτε και τη συχνότητα με την οποία τα τρώτε.

Είδος τροφής	Σπάνια	Μηνιαίως	Εβδομαδιαίως	Ημερησίως
Μπρόκολα
Καρότα
Ντομάτες
Πιπεριές
Αγγούρια
Κολοκυθάκια
Φασολάκια
Λάχανο
Μαρούλι
Μελιτζάνες
Πράσσα
Σπανάκι
Μανιτάρια
Μπάμιες
Κουνουπίδι
Ρεβίθια
Φασόλια
Φακές
Ελιές
Ξηροί καρποί
Αρακάς
Ψωμί άσπρο
Ψωμί μαύρο
Ζυμαρικά
Ρύζι
Πατάτες
Πίτσα
Τυρόπιτες
Σοκολάτα
Ζάχαρη
Μέλι
Παγωτά
Κέικ
Πάστες - τούρτες
Ζελέ
Αναψυκτικά
Χυμοί
Ποτά
Τσιπς - γαριδάκια
Δημητριακά
Ελαιόλαδο
Μαργαρίνη
Τυρί
Κασέρι
Αυγά
Γάλα
Γιαούρτι
Αλλαντικά
Μοσχάρι
Συκώτι
Κιμάς
Αρνί - κατσίκι
Κοτόπουλο
Ψάρι
Θαλασσινά
Οστρακοειδή
Χοιρινό

Παρακαλώ συμπληρώστε στο παρακάτω πεδίο τον αριθμό ασφαλείας (πρόσθεση): T 1BS 9K R H 4UF T WF7 X7T Y F X EFT IS3 IQB